“ประกันสังคม” จ่ายแล้วใช้สิทธิอะไรได้บ้าง ?

คุณเคยสงสัยกันหรือไม่ ? ว่าเงินประกันสังคมที่เราต้องจ่ายไปทุกเดือนเนี่ยะ! เราจะได้สิทธิประโยชน์อะไรกลับมาบ้าง ? ซึ่งถ้าเป็นสิ่งที่ผู้คนส่วนใหญ่จะนึกถึงเลยก็คือ “การเข้ารับการรักษาฟรี ไม่ต้องสำรองจ่าย ภายในโรงพยาบาลที่เราได้เลือกไว้” แต่ในความเป็นจริงแล้ว สิทธิประโยชน์ที่ทางประกันสังคมได้มอบให้ผู้ประกันตนยังมีอีกมากมาย และสิทธิประโยชน์ที่ว่านั้นจะมีอะไรบ้าง เราก็ไปติดตามข้อมูลที่ทางทีมงาน Propertyhub ได้นำมาฝากพร้อมๆ กันเลย!

ความหมายของประกันสังคม ?

สำหรับความหมายของประกันสังคมก็คือ... การสร้างหลักประกันในการดำเนินชีวิตของผู้ที่มีรายได้ โดยการจ่ายเงินเข้ากองทุนประกันสังคม เพื่อให้ได้รับการรักษาพยาบาลและมีการทดแทนรายได้อย่างต่อเนื่อง หรือให้พูดแบบเข้าใจง่ายๆ เลยก็คือ เงินที่เราจ่ายให้กับทางประกันสังคมทุกๆ เดือน จะกลายเป็นตัวช่วยที่จะรับหน้าที่แบกรักความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้นในอนาคต ไม่ว่าจะเป็นการเจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ เสียชีวิต สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และการว่างงาน

โดยผู้ประกันตนภายใต้ระบบประกันสังคม แบ่งออกได้เป็น 3 มาตราด้วยกัน ซึ่งประกอบไปด้วย

1. มาตรา 33
2. มาตรา 39
3. มาตรา 40

ซึ่งรายละเอียดและสิทธิประโยชน์สำหรับผู้ประกันตนแต่ละมาตราจะมีความแตกต่างกันออกไปดังนี้...

ผู้ประกันตน มาตรา 33

ผู้ประกันตน มาตรา 33 คือ ลูกจ้างที่มีอายุไม่ต่ำกว่า 15 ปีบริบูรณ์ และไม่เกิน 60 ปีบริบูรณ์ ในวันเข้าทำงานและทำงานอยู่ในสถานประกอบการที่มีลูกจ้าง ตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป และในส่วนอัตราเงินสมทบของประกันสังคม มาตรา 33 ที่ผู้ประกันตนต้องนำส่งเข้ากองทุนประกันสังคม “ทุกเดือน” โดยจะคำนวณจากฐานค่าจ้างต่ำสุดเดือนละ 1,650 บาท และสูงสุดไม่เกินเดือนละ 15,000 บาท ทั้งนี้ รัฐบาลจะออกเงินสมทบเข้ากองทุนอีกส่วนหนึ่ง โดยมีรายละเอียดดังนี้...

• นายจ้าง ส่งเงินสมทบในอัตรา 5% ของค่าจ้างลูกจ้าง ขั้นต่ำ 83 บาท/เดือน และสูงสุดไม่เกิน 750 บาท/เดือน
• ลูกจ้าง/ผู้ประกันตน ส่งเงินสมทบในอัตรา 5% ของค่าจ้าง ขั้นต่ำ 83 บาท/เดือน และสูงสุดไม่เกิน 750 บาท/เดือน

สิทธิประโยชน์สำหรับผู้ประกันตน มาตรา 33

สิทธิประโยชน์ที่ผู้ประกันตน มาตรา 33 จะได้รับ สามารถแบ่งออกได้เป็น 8 กรณี ดังนี้

1. กรณีเจ็บป่วย

ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์ฯ กำหนด ซึ่งรวมถึงการฉีดวัคซีนตามสถานการณ์การระบาดของโรคที่กำหนดขึ้นในแต่ละปี โดยสามารถเข้ารับบริการได้ ณ สถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดสิทธิ

1.1 เจ็บป่วยปกติ

สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลตามสิทธิหรือเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้นได้ฟรี โดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย ทั้งผู้ป่วยนอก (OPD) และผู้ป่วยใน (IPD)

1.2 ประสบอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน

กรณีเข้ารักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลรัฐ

• ผู้ป่วยนอก (OPD) เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ตามที่จ่ายจริง
• ผู้ป่วยใน (IPD) เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ตามที่จ่ายจริง ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ทั้งนี้ไม่นับรวมวันหยุดราชการและวันหยุดนักขัตฤกษ์

กรณีเข้ารักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลเอกชน

• ผู้ป่วยนอก (OPD) เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ตามที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาท หรือ เกิน 1,000 บาทได้ หากมีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศของคณะกรรมการการแพทย์
• ผู้ป่วยใน (IPD) กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท ค่าห้องและค่าอาหาร ไม่เกินวันละ 700 บาท และสำหรับกรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกค่ารักษาพยาบาล ค่าห้อง และค่าอาหาร ได้รวมไม่เกินวันละ 4,500 บาท ผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ค่ายา และค่าอุปกรณ์ เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และค่าเอกซเรย์ เบิกได้ไม่เกิน 1,000 บาท

1.3 ประสบอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต

เข้ารับบริการทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลใกล้เคียงได้ทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง ทั้งนี้ นับรวมวันหยุดราชการและวันหยุดนักขัตฤกษ์

2. กรณีทันตกรรม

• ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าฟันคุด รับค่าบริการทางการแพทย์ตามที่จ่ายจริง ไม่เกิน 900 บาท/ปี
• ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน รับค่าบริการทางการแพทย์ และค่าฟันเทียมตามที่จ่ายจริง โดย 1-5 ซี่ จะได้รับเงินไม่เกิน 1,300 บาท และมากกว่า 5 ซี่ ขึ้นไป จะได้รับเงินไม่เกิน 1,500 บาท
• ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก กรณีฟันปลอมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง รับค่าบริการทางการแพทย์ และค่าฟันเทียมตามที่จ่ายจริง ไม่เกิน 2,400 บาท และกรณีฟันปลอมชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่าง ไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียม

*** ทั้งนี้ ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ จึงจะได้รับสิทธิประโยชน์ในส่วนนี้ ***

3. กรณีคลอดบุตร

• ผู้ประกันตนผู้หญิง จะได้รับเงินค่าคลอดบุตร 15,000 บาท ไม่จำกัดสถานพยาบาลและจำนวนครั้ง พร้อมรับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อคลอดบุตร 50% ของค่าจ้างเฉลี่ยเป็นเวลา 90 วัน (สำหรับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อคลอดบุตร สามารถเบิกได้สูงสุดไม่เกิน 2 ครั้ง)
• ผู้ประกันตนผู้ชาย ซึ่งมีภรรยาที่จดทะเบียนโดยชอบด้วยกฎหมายหรือมีหญิงที่อยู่กินกันฉันสามีภรรยา รับเงินค่าคลอดบุตร 15,000 บาท
• ค่าตรวจและฝากครรภ์ ได้สูงสุด 1,500 บาท

*** ทั้งนี้ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนเดือนคลอดบุตร จึงจะได้รับสิทธิ และในกรณีที่ทั้งสามีและภรรยาเป็นผู้ประกันตน ให้เลือกใช้สิทธิในการเบิกค่าคลอดบุตรฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง โดยไม่จำกัดจำนวนบุตรหรือครั้งในการเบิก ***

4. กรณีสงเคราะห์บุตร

รับเงินค่าสงเคราะห์บุตรคนละ 800 บาท/เดือน โดยต้องเป็นบุตรชอบด้วยกฎหมายที่มีอายุไม่เกิน 6 ปีบริบูรณ์ ครั้งละไม่เกิน 3 คน

*** ทั้งนี้ ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 12 เดือน ภายในระยะเวลา 36 เดือน ก่อนเดือนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน จึงจะได้รับสิทธิ ***

5. กรณีทุพพลภาพ

5.1 เงินทดแทนการขาดรายได้

• ทุพพลภาพระดับเสียหายไม่รุนแรง รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 30% หรือในส่วนที่ลดลง ไม่เกิน 30% ของค่าจ้างรายวันตามมาตรา 57 ไม่เกิน 180 เดือน
• ทุพพลภาพระดับเสียหายรุนแรง รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้างรายวันตามมาตรา 57 ตลอดชีวิต

5.2 ค่าบริการทางการแพทย์

กรณีเจ็บป่วยปกติ

• เข้ารักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลรัฐ : ผู้ป่วยนอก (OPD) รับค่าบริการทางการแพทย์ตามที่จ่ายจริง และผู้ป่วยใน (IPD) เข้ารับบริการได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย
• เข้ารักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลเอกชน : ผู้ป่วยนอก (OPD) รับค่าบริการทางการแพทย์ตามที่จ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท และผู้ป่วยใน (IPD) ไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท

กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต

เข้ารับบริการทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลใกล้เคียงได้ทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง นับรวมวันหยุดราชการและวันหยุดนักขัตฤกษ์

*** ทั้งนี้ ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนทุพพลภาพ (ที่ไม่ได้มีสาเหตุมาจากการทำงาน) จึงจะได้รับสิทธิ ***

6. กรณีชราภาพ

เงินบำนาญชราภาพ คือ เงินที่ทยอยจ่ายเป็นรายเดือนตลอดชีวิต

• จ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือน (15 ปี) รับเงินบำนาญชราภาพรายเดือน 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย
• จ่ายเงินสมทบมากกว่า 180 เดือน (15 ปีขึ้นไป) รับเงินบำนาญชราภาพรายเดือนเพิ่ม 1.5% จากอัตรา 20% ในทุก 12 เดือน

เงินบำเหน็จชราภาพ คือ เงินที่จ่ายเป็นก้อนครั้งเดียว

• จ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบเฉพาะในส่วนของผู้ประกันตน เพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพ
• จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบ เพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพ พร้อมผลตอบแทนตามที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด
• กรณีผู้รับเงินบำนาญชราภาพเสียชีวิตภายใน 60 เดือน นับตั้งแต่เดือนที่มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพ จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ 10 เท่าของเงินบำนาญชราภาพรายเดือนที่ได้รับครั้งสุดท้ายก่อนเสียชีวิต

*** ทั้งนี้ผู้ประกันตนจะต้องมีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์และความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง หรือเป็นผู้ทุพพลภาพ หรือเสียชีวิต จึงจะได้รับสิทธิ ***

7. กรณีว่างงาน

• กรณีถูกเลิกจ้าง รับเงินทดแทนในช่วงว่างงาน 70% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 200 วัน
• กรณีลาออก หรือ สิ้นสุดสัญญาจ้าง รับเงินทดแทนในช่วงว่างงาน 45% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน (บังคับใช้ 1 มี.ค. 63 – 28 ก.พ. 65
• กรณีว่างงานเนื่องจากเหตุสุดวิสัย รับเงินทดแทนในช่วงว่างงาน 50% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน

*** ทั้งนี้ ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 6 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนว่างงาน จึงจะได้รับสิทธิ ***

8. กรณีเสียชีวิต

• จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่ถึง 120 เดือน รับเงินสงเคราะห์กรณีเสียชีวิต 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย 4 เดือน พร้อมรับค่าทำศพ 50,000 บาท
• จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไป รับเงินสงเคราะห์กรณีเสียชีวิต 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย 12 เดือน พร้อมรับค่าทำศพ 50,000 บาท

*** ทั้งนี้ ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 1 เดือน ภายในระยะเวลา 6 เดือน ก่อนเสียชีวิต จึงจะได้รับสิทธิ ***

ผู้ประกันตนโดย มาตรา 39

ผู้ประกันตน มาตรา 39 คือ บุคคลที่เคยทำงานและเป็นผู้ประกันตน มาตรา 33 มาก่อน แล้วออกจากงานแต่ต้องการรักษาสิทธิประกันสังคม เงินสมทบที่ผู้ประกันตน มาตรา 39 ต้องนำส่งจะเท่ากับ 432 บาท/เดือน ทั้งนี้ ผู้ประกันตนต้องส่งเงินสมทบให้ครบทุกเดือนต่อเนื่องกัน ซึ่งหากไม่ส่งเงินสมทบ 3 เดือนติดต่อกัน หรือภายในระยะเวลา 12 เดือน ส่งเงินสมทบไม่ครบ 9 เดือน ก็จะถือว่าสิ้นสุดสภาพการเป็นผู้ประกันตน มาตรา 39 ในทันที

คุณสมบัติของผู้สมัคร มาตรา 39

เคยเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 ซึ่งจ่ายเงินสมทบแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือน และออกจากงานไม่เกิน 6 เดือน นับตั้งแต่วันที่ออกจากงาน รวมถึงต้องไม่เป็นผู้รับประโยชน์ทดแทนกรณีทุพพลภาพจากกองทุนประกันสังคม

สิทธิประโยชน์ที่ผู้ประกันตน มาตรา 39 จะได้รับ

ผู้ประกันตน มาตรา 39 จะได้รับความคุ้มครอง 6 กรณี ต่อเนื่องจากการเป็นผู้ประกันตน มาตรา 33 ซึ่งได้แก่ กรณีเจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ เสียชีวิต สงเคราะห์บุตร และชราภาพ โดยจะได้รับสิทธิประโยชน์ต่างๆ เช่นเดียวกับ ผู้ประกันตน มาตรา 33 ตามที่เราได้กล่าวไปเมื่อข้างต้น

ผู้ประกันตน มาตรา 40

ผู้ประกันตน มาตรา 40 คือ บุคคลทั่วไปที่ประกอบอาชีพอิสระหรือแรงงานนอกระบบ ไม่เป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 หรือผู้ประกันตนมาตรา 39 โดยการจ่ายเงินสมทบประกันสังคม มาตรา 40 มีด้วยกัน 3 ทางเลือก ประกอบไปด้วย

• จ่ายเงินสมทบ 70 บาท/เดือน
• จ่ายเงินสมทบ 100 บาท/เดือน
• จ่ายเงินสมทบ 300 บาท/เดือน

คุณสมบัติของผู้สมัคร มาตรา 40

• เป็นผู้มีสัญชาติไทย หรือ เป็นผู้ถือบัตรประจำตัวคนซึ่งไม่มีสัญชาติไทยที่มีเลขประจำตัวหลักแรกเป็น 0 หรือ 6 หรือ 7
• อายุไม่ต่ำกว่า 15 ปีบริบูรณ์ และไม่เกิน 65 ปีบริบูรณ์
• ผู้พิการทางร่างกายที่รับรู้สิทธิ
• *** ไม่เป็นผู้ประกันตน มาตรา 33 และ 39 หรือ ข้าราชการ พนักงานรัฐวิสาหกิจ ***

สิทธิประโยชน์ที่ผู้ประกันตน มาตรา 40 จะได้รับ

สิทธิประโยชน์ที่ผู้ประกันตน มาตรา 40 สามารถแบ่งตามเงินสมทบที่ผู้ประกันตนจ่ายทุกเดือน โดยรายละเอียดมีดังนี้

ผู้ที่จ่ายเงินสมทบ 70 บาท/เดือน

• ประสบอุบัติเหตุ หรือ เจ็บป่วย รับเงินทดแทนการขาดรายได้สูงสุด 300 บาท/วัน (ไม่เกิน 30 วัน/ปี)
• ทุพพลภาพ รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 500-1,000 บาท/เดือน (ไม่เกิน 15 ปี)
• เสียชีวิต ได้รับค่าทำศพ 25,000 บาท (ได้รับเพิ่ม 8,000 บาท เมื่อจ่ายเงินสมทบครบ 60 เดือนก่อนเสียชีวิต)

ผู้ที่จ่ายเงินสมทบ 100 บาท/เดือน

• ประสบอุบัติเหตุ หรือ เจ็บป่วย รับเงินทดแทนการขาดรายได้สูงสุด 300 บาท/วัน (ไม่เกิน 30 วัน/ปี)
• ทุพพลภาพ รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 500-1,000 บาท/เดือน (ไม่เกิน 15 ปี)
• เสียชีวิต ได้รับค่าทำศพ 25,000 บาท (ได้รับเพิ่ม 8,000 บาท เมื่อจ่ายเงินสมทบครบ 60 เดือนก่อนเสียชีวิต)
• ชราภาพ รับบำเหน็จชราภาพ 50 บาท/เดือน (ออมเพิ่มได้ 1,000 บาท/เดือน)

ผู้ที่จ่ายเงินสมทบ 300 บาท/เดือน

• ประสบอุบัติเหตุ หรือ เจ็บป่วย รับเงินทดแทนการขาดรายได้สูงสุด 300 บาท/วัน (ไม่เกิน 90 วัน/ปี)
• ทุพพลภาพ รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 500-1,000 บาท/เดือน (ตลอดชีวิต)
• เสียชีวิต ได้รับค่าทำศพ 50,000 บาท
• ชราภาพ รับบำเหน็จชราภาพ 150 บาท/เดือน กรณีจ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือน รับเงินเพิ่ม 10,000 บาท (ออมเพิ่มได้ 1,000 บาท/เดือน)
• สงเคราะห์บุตร รับเงินสงเคราะห์บุตร 200 บาท/คน/เดือน (ครั้งละไม่เกิน 2 คน)

รายละเอียดข้างต้นล้วนแล้วแต่เป็นสิทธิประโยชน์ที่ผู้ประกันตนในมาตร 33, 39 และ 40 จะได้รับ แต่เท่านั้นยังไม่พอเพราะผู้ประกันตนทั้ง 3 มาตรา ยังสามารถนำเงินสมทบประกันสังคมที่เราจ่ายทุกเดือน มาคำนวณเพื่อลดหย่อนภาษีประจำปีได้อีกด้วย เรียกได้ว่าข้อมูลที่เรานำมาฝากนั้น คงจะทำให้คุณหายสงสัยกันแล้วใช่ไหมล่ะว่า เราจะได้รับสิทธิประโยชน์อะไรจากประกันสังคมบ้าง และไว้โอกาสหน้าทีมงาน Propertyhub จะนำข้อมูลดีๆ อะไรมาฝากคุณอีก คุณก็สามารถติดตามพวกเราได้ที่ Propertyhub Blog

ขอขอบคุณข้อมูลดีๆ จาก : Finnomena